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Caso clínico: Oclusão percutânea de leak paravalvar após TAVI

Dr. Eduardo Pessoa de Melo

Escrito por:

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Instituição: Hospital Esperança Olinda/Rede D’Or São Luiz – Olinda – PE.

 

Paciente masculino, 85 anos, com antecedente de hipertensão arterial sistêmica e estenose aórtica importante sintomática corrigida há 2 meses com implante transcateter de válvula aórtica (TAVI). Após o implante, evoluiu  com insuficiência aórtica importante por refluxo paravalvar. Optado por tratamento conservador medicamentoso. No entanto, após melhora clínica inicial o paciente foi readmitido no Hospital por quadro de insuficiência cardíaca (IC) descompensada em classe funcional 4. Avaliação inicial com ecocardiograma transtorácico, com janela limitada, demonstrando prótese bem posicionada na via de saída do ventrículo esquerdo; Gradiente VE-Aorta máximo:  8 mmHg e médio: 4 mmHg; função ventricular esquerda preservada e leak paravalvar discreto. Achados gerais relativamente semelhantes na avaliação com ecocardiograma transesofágico, porém com melhor caracterização do leak classificado como importante (imagem 1). Angiotomografia de aorta demonstrando leak em topografia abaixo do tronco da coronária esquerda (imagem 2) medindo 4 x 15 mm2. Achado adicional de embolia pulmonar bilateral. O paciente foi tratado com anticoagulação plena por quatro semanas porém manteve-se dispnéico, com BNP elevado e sinais clínicos predominantes de insuficiência cardíaca esquerda. Por considerar o risco cirúrgico muito elevado (STS mortalidade: 7,0% / Idade avançada / Fragilidade importante), motivo pelo qual o paciente foi encaminhado para TAVI no primeiro momento, optado por indicar oclusão do leak por cateterismo cardíaco.

 

Oclusão percutânea de leak paravalvar aórtico: após anestesia geral e intubação orotraqueal. Realizada punção arterial femoral esquerda e posicionado introdutor 10F. Passagem de sonda de ecocardiograma transesofágico 3D intra-operatório.

Após localizar o sítio de vazamento paravalavar com auxílio do Eco 3D, ultrapassado o orifício do leak com fio-guia 0,035” hidrofílico Road Runner (Cook), posicionado cateter Vertebral Glidecatheter hidrofílico 4F (Terumo) no interior do ventrículo esquerdo (VE). Trocado fio-guia hidrofílico por fio-guia 0,035’’ de alto suporte Safari Extra-small (Boston Scientific). Trocado cateter 4F por cateter Vertebral Glidecatheter hidrofílico 5F. Realizado implante de prótese tipo plug vascular 4 (St. Jude Medical) 8 x 13 mm com sucesso (imagens 3, 4, 5, 6 e 7). Controle por ecocardiograma demonstrando oclusão total do shunt (imagem 8). Aortografia de controle evidenciando prótese bem locada e discreto grau de insuficiência aórtica residual. Retirado introdutor 10F e realizada sutura endovascular com um Perclose Proglide (Abbott Vascular).

 

Comentários: este caso ilustra uma situação de muito difícil manejo à beira do leito. Trata-se de um paciente idoso, com falha precoce do implante de válvula aórtica por leak paravalvar importante e sintomático. Além disso, do ponto de vista clínico, a indicação do procedimento foi difícil por se tratar de um paciente com dois motivos evidentes para dispnéia: insuficiência aórtica e tromboembolismo pulmonar (TEP). Após um manejo preliminar do TEP com anticoagulação plena sem melhora dos sintomas, e com sinais clínicos de predominio da IC esquerda, indicada tentativa de oclusão do shunt.

O planejamento inicial da intervenção com ecocardiograma 3D e angiotomografia foi fundamental para o sucesso do procedimento, guiando o cruzamento do leak e permitindo a escolha adequada do oclusor. Do ponto de vista da intervenção, é importante citar que só foi possível cruzar o pertuito do leak utilizando catéteres hidrofílicos de baixo perfil (4 e 5F). Portanto, a escolha da prótese oclusora também foi limitada pela compatibilidade do sistema de entrega com o diâmetro do lúmen do cateter 5F.