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Caso clínico: Estenose aórtica de gravidade moderada-importante associada a doença coronária multiarterial angiograficamente intermediária.

Escrito por:

Dr. Eduardo Pessoa de Melo

Estenose aórtica
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Instituição: Hospital Esperança Olinda/Rede D’Or São Luiz – Olinda – PE.

 

Paciente feminina, 86 anos, com antecedente de hipertensão arterial sistêmica e estenose aórtica moderada-importante sintomática (Classe funcional NYHA 3-4), iniciou acompanhamento no serviço por insuficiência cardíaca descompensada. Avaliação inicial com ecocardiograma demonstrando estenose aórtica de gravidade moderada-importante (Área valvar: 1,0 cm²; Gradiente VE-Aorta máximo:  55 mmHg e médio: 38 mmHg) e função ventricular esquerda preservada. Achados relativamente semelhantes na avaliação com ecocardiograma transesofágico. Angiotomografia de aorta e vasos ilíaco-femorais compatível com implante transcateter de válvula aórtica por via transfemoral (Imagem 1 e Imagem 2). Risco cirúrgico de moderado a elevado (STS mortalidade: 7,0% / Idade muito avançada / Fragilidade importante). Encaminhada para estratificação invasiva com cateterismo cardíaco.

 

Cinecoronariografia: procedimento realizado por acesso femoral direito com introdutor 6F, sendo evidenciado: coronária direita (CD) dominante com lesão obstrutiva moderada no terço proximal (Imagem 3). Tronco da coronária esquerda (TCE) com lesão obstrutiva moderada no terço distal (bifurcação DA-Cx -- Imagem 4 e Video 1). Artéria circunflexa (Cx) e ramos marginais sem lesões obstrutivas. Artéria descendente anterior (DA) sem lesões obstrutivas (Imagem 5). Aortografia: valva aórtica competente, sem refluxo, calcificada e com mobilidade reduzida. Gradiente VE-Aorta: 55 mmHg.

 

Avaliação com ultrassom intracoronário (USIC) + Intervenção Coronária Percutânea:

Posicionado cateter terapêutico JL 6F 4,0 e cateterizada a artéria coronária esquerda. Progredido fio-guia 0,014“ PT2 moderado suporte (Boston Scientific) na artéria DA. Realizada avaliação com USIC (cateter Atlantis SR Boston Scientific) da lesão no terço distal do TCE que evidenciou placa aterosclerótica concêntrica, de conteúdo fibrótico, com calcificação circunferencial importante e com área luminal mínima: 8,5 mm² (Imagem 6). Optado por tratamento clínico da lesão.

Posicionado cateter terapêutico JR 6F 4,0 e cateterizada a artéria coronária direita. Progredido fio-guia 0,014“ PT2 moderado suporte (Boston Scientific) na artéria CD. Realizada avaliação com IVUS da lesão no terço proximal de CD que evidenciou placa aterosclerótica concêntrica, de conteúdo fibrolipídico e com área luminal mínima: 3,8 mm² (Imagem 7). Optado por tratamento percutâneo da lesão e indicação de implante transcateter de válvula aórtica em um segundo momento. Realizada pré-dilatação com balão Emerge (Boston Scientific) 3,0 x 12 mm (14 atm) seguida por implante de um stent farmacológico Promus Element (Boston Scientific) 4,0 x 20 mm (18 atm) com sucesso. Procedimento otimizado com pós-dilatação com balão NC Quantum (Boston Scientific) 4,5 x 12 mm (16 atm) (Imagens 8 e 9). Após implante do stent, controle por USIC demonstrou bordas livres de dissecção, hastes bem expandidas e com boa aposição.

 

Implante transcateter de válvula aórtica (TAVI): após anestesia geral e intubação orotraqueal. Realizado acesso venoso central jugular interno direito para passagem de marca-passo provisório 5F (St. Jude Medical). Em seguida realizadas: punção arterial femoral direita e posicionado introdutor 7F; punção arterial femoral esquerda e posicionado introdutor hidrofílico Solopath 19F (Terumo Corporation). Passagem de sonda de ecocardiograma transesofágico intra-operatório.

Após ultrapassar a válvula aórtica com fio-guia 0,035’’ hidrofílico Radifocus de ponta reta (Terumo Corporation), posicionado cateter AL1 no interior do ventrículo esquerdo (VE). Trocado fio-guia hidrofílico por fio-guia 0,035’’ de alto suporte Amplatzer SuperStiff ST1 (Boston Scientific). Realizado implante de prótese valvar aórtica Corevalve (Medtronic) número 29 (Imagens 10 e 11, Video 2). Controle ecocardiográfico e por angiografia evidenciando prótese bem locada e ausência de insuficiência aórtica e de gradiente VE-Aorta. Retirado introdutor 19F e realizada sutura endovascular com dois Percloses Proglide (Abbott Vascular).

 

Comentários: este caso ilustra uma situação de difícil julgamento clínico. Trata-se de uma paciente sintomática, com dispnéia aos esforços (CF NYHA 3-4) e dor anginosa leve, avaliação ecocardiográfica com parâmetros de gravidade da estenose aórtica limítrofes de moderada para importante, coronariografia com lesões angiograficamente intermediárias e envolvendo o território do TCE. Além disso, é uma paciente com risco cirúrgico objetivamente moderado pelos escores de avaliação de risco, mas com outros parâmetros clínicos que traduzem um risco mais elevado. O cenário clínico poderia permitir a escolha por tratamento cirúrgico (estenose aórtica com lesão de TCE e STS intermediário), tratamento percutâneo (TAVI + ATC apenas das lesões significativas) ou até mesmo pela manutenção do tratamento clínico (caso se definisse uma situação de estenose aórtica moderada com lesões coronárias não significativas). A solução escolhida foi a utilização de recursos de imagem intracoronária com IVUS para explorar as características anatômicas das lesões coronarianas potencialmente envolvidas. Esta estratégia permitiu a caracterização de uma placa não obstrutiva no TCE e de uma placa mais acentuada e de simples tratamento percutâneo no terço proximal da CD. Por fim, o grau de sintomas da paciente e os achados ecocardiográficos e hemodinâmicos compatíveis com uma gravidade de moderada para importante da estenose aórtica motivou a indicação do tratamento valvar com TAVI.  

Atualmente, a paciente completou 5 meses de acompanhamento ambulatorial, em CF NYHA 1 e com controle ecocardiográfico normal.